Pedido de Cálculo de Seguro de Automóvel

Pedido de Cálculo de Seguro de Automóvel

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NOME COMPLETO:

ENDEREÇO :

BAIRRO:

CIDADE:

CEP:

TELEFONE:

FAX:

EMAIL:

CNPJ / CPF:

Desejo Receber Retorno Via:

DATA NASC.:

SEXO:

DADOS DO VEÍCULO

FABRICANTE:

MODELO:

ANO FABRICAÇÃO:

ANO MODELO:

Zero Km ?

Alienação

Possui alarme ou bloqueador?

Que tipo ?

Possui dispositivo antifurto ?
Sim Não
Que tipo ?

Possui seguro em vigor ?
Sim Não

Que seguradora ?

Vencimento:

Classe de bônus em vigor:

Houve sinistro ?
Sim Não
Que tipo ?

REGIÃO DE CIRCULAÇÃO:

COMBUSTÍVEL:

UTILIZAÇÃO:
Só lazer
Comercial
Lazer / Ida e volta ao Trabalho
Carga
Lotação

HÁ QUANTOS DIAS SAIU
DA AGÊNCIA (0 KM):

DADOS DO CONDUTOR PRINCIPAL

SEXO:

CPF:

Data nasc.
(dd/mm/aa):

Data da 1º Habilit.
(dd/mm/aa):

ESTADO CIVIL :

FILHOS
(QTD/ANOS):

GRAU DE ESCOLARIDADE:
PRIMEIRO GRAU SEGUNDO GRAU SUPERIOR

PROFISSÃO:

ASSINALE TODAS AS OPÇÕES VÁLIDAS QUANTO À SUA RESIDÊNCIA ATUAL:
QUITADA
FINANCIADA
DO SEGURADO
DE OUTROS RESIDENTES
ALUGADA, OUTRAS

ASSINALE TODAS AS OPÇÕES VÁLIDAS QUANTO À GUARDA DO VEÍCULO EM GARAGEM FECHADA:
EM CASA
NO TRABALHO
NA ESCOLA
NENHUM LUGAR

VOCÊ TRABALHA E :
RESIDE NA MESMA CIDADE
RESIDE EM CIDADES DIFERENTES
NÃO TRABALHA

O VEÍCULO É ENTREGUE A TERCEIROS QUE NÃO OS CONDUTORES RELACIONADOS ADIANTE, MESMO QUE ESPORADICAMENTE ?
Sim Não

DADOS CONJUGE, FILHOS E DEMAIS CONDUTORES AUTORIZADOS

NOME DO CONDUTOR 1:

HABILITADO
DESDE:

SEXO:

DATA
NASCIMENTO:

PARENTESCO:

CPF:

NOME DO CONDUTOR 2:

HABILITADO
DESDE:

SEXO:

DATA
NASCIMENTO:

PARENTESCO:

CPF:

NOME DO CONDUTOR 3:

HABILITADO
DESDE:

SEXO:

DATA
NASCIMENTO:

PARENTESCO:

CPF:

NOME DO CONDUTOR 4:

HABILITADO
DESDE:

SEXO:

DATA
NASCIMENTO:

PARENTESCO:

CPF:

MENSAGEM:

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